Dentro del sistema digestivo bajo, las afecciones del recto y ano son el motivo de las atenciones en la consulta externa de nuestra especialidad por los síntomas desagradables y molestos que ellas acarrean. Hay tomos enteros de las diferentes enfermedades de esta parte de nuestro cuerpo, sin embargo, nos enfocaremos solamente en unas cuantas que nos afectan en el día a día. En forma muy sucinta, hablaremos de la etiología, síntomas, tratamientos conservadores y también de los quirúrgicos.
Hemorroides
¿Qué son hemorroides?, son venas o complejos vasculares situadas en el recto, que generalmente son 3, las cuales están con nosotros desde que nacemos, así como tenemos venas en los brazos, piernas, cuello, cara, cabeza, tórax etc. por todo el cuerpo y cada una tiene su nombre particular, a estas que tenemos en el recto las llamaros Venas Hemorroidales, si vemos la etimología de la palabra hemorroides, viene del griego: haima que significa sangre y rhoos/Rhein que significa flujo o derramar.
Cuando el paciente llega a la consulta y le preguntamos el motivo de su visita, nos dicen*TENGO HEMORROIDES*, si bien es cierto que las tiene, no necesariamente su problemas verdadero es hemorroidal, sin embargo es lo más común y conocido por la población que acude a nuestra consulta.
A este nivel, le preguntamos, cuales son los síntomas que presenta, ya que los síntomas hemorroidales son muy característicos, los cuales son: sangrado rectal, rojo rutilante como si fuera una cortada fresca, con la evacuación, que puede ser en el papel higiénico o gotas-chorro en el inodoro, pero lo más característico es SIN DOLOR, ósea, SANGRADO RECTAL SIN DOLOR AL EVACUAR.
Otro de los síntomas es una protrusión a través del ano o no, si se reduce o no y esto solo va depender del grado o tamaño de dichas hemorroides (hablaremos más luego), si es constante o intermitente con cada evacuación.
Hay otra condición con los síntomas de las Hemorroides, el Trombo Hemorroidal, en este caso, hay una protrusión dura y dolorosa que no desaparece con los días, no es una Hemorroides Externa como frecuentemente se las llama. Hay hemorroides de diferentes tamaños o grado que va de grado l a grado IV, generalmente las de grado IV esta casi siempre están afuera y aunque traten de introducirlas, no entran, en este caso puede haber dolor ya que están afuera constantemente. Hay condiciones en el ano-recto en donde existe alguna protuberancia externa y no son hemorroides, las mencionaremos más luego cuando hablaremos de la fisura anal.
Las causas que producen que éstas hemorroide aumenten de tamaño (grados) y por consiguiente den síntomas, entre otras son:
- Hereditario, hay personas trastornos venosos en diferentes lugares del cuerpo y que están relacionado con la herencia, ej. Venas varicosas en las piernas, en la pelvis, etc.
- Malos hábitos intestinales para evacuar, como constipación, estreñimiento, diarreas por otras enfermedades intestinales, quedarse mucho tiempo sentado en el inodoro, hoy en día, los celulares…, antes eran las revistas, libros, periódicos etc.
- Dieta baja en residuos y fibras, poca ingesta de agua durante el día, esta última es una de las más importante.
- Embarazo en donde el aumento del tamaño de útero hace compresión en el vasos abdominales de retorno.
- La edad, a medida que crecemos en edad, hay tejidos conectivos que se relajan, permitiendo que los vasos sanguíneos se dilaten.
- Otros, como levantar peso excesivo, obesidad, sedentarismo etc.
Ahora viene lo que a nadie le agrada, El Examen Físico del área anal, que considero de suma importancia para el diagnostico correcto y el tratamiento, dependiendo de su condición o grado. Es un examen molesto, desagradable pero NO DEBE DOLER, el cual consiste en la observación externa, examen digital y la inspección interna a través de un pequeño especulo, este examen es bien rápido, no mas de un par de minutos (que parecen una eternidad).
En este examen confirmamos que son las hemorroides y no otra patología así también el grado de dichas hemorroides que como dijimos anteriormente, van de grado l al grado IV que será muy importante para recomendar el tratamiento correspondiente.
Tratamiento
El tratamiento lo podemos clasificar en: Conservador, local y quirúrgico.
Conservador:
Generalmente cuando son hemorroides de bajo grado y síntomas no severos en forma intermitente y separados, entre los cuales tenemos el cambio de la dieta, aumento de la ingestión de agua, cambio en los hábitos de evacuación, ungüentos externos, baños de asientos tibios, analgésicos y medicamentos anti inflamatorios venosos que ayuden a bajar la inflamación hemorroidal y suavizantes de las heces.
Locales:
Se utilizan en hemorroides de mas grados y cuando los síntomas son mas frecuentes como el sangrado y episodio de Trombo Hemorroidal. Hacemos ahora un paréntesis, que mencionamos el Trombo Hemorroidal, que la mayoría de las personas lo considera como una Hemorroide Externa lo cual no es correcto, es sangre que se acumula en el borde externo del ano como un trombo o colección de sangre coagulada, que definitivamente proviene de algunos de los paquetes o venas hemorroidales internas que sangraron pero no fue expulsada dicha sangre con la evacuación y que se acumula en la parte externa sub cutánea del ano.
Esta condición si es dolorosa inicialmente (2 a 4 días) y se le puede tratar de dos formas, si no es muy dolorosa y pequeña, con ungüentos anticoagulantes, analgésicos y baños de asientos. De ser muy dolorosa y grandes que el paciente no lo puede soportar y que interfieren son su trabajo, se pueden incidir y drenar el coagulo con anestesia local.
Otro de los tratamientos locales es a nivel del mismo paquete hemorroidal dentro del recto, los cuales son la ligadura con bandas de goma o ligas y con Rayos infra-rojos, ambos tratamientos dan el mismo resultado y el objetivo de los mismos es de disminuir el flujo de sangre a los paquetes hemorroidales a través de fibrosis provocada. La única diferencia es la incomodidad y dolor que pueden experimentar los pacientes con estos métodos al momento de su aplicación.
El tratamiento quirúrgico ya se considera para los casos de grados más avanzados, con síntomas casi constantes al momento se las evacuaciones, la perdida de sangre con anemia y que los otros tratamientos conservadores no funcionaron. Es un procedimiento quirúrgico en el cual se remueven los paquetes hemorroidales. A diferencia de los otros tratamientos, representa mas dolor post operatorio con mas incomodidades e incapacidad laboral. Este tratamiento es definitivo en comparación los otros tratamientos conservadores y locales.
Fisura Anal
La Fisura Anal es otra de las entidades mas frecuentes en el día a día de la consulta Proctológica. Como su nombre lo indica, es una Cortada (fisura) en el borde del ano la cual produce un dolor muy agudo y severo con sangrado o no, al momento de la evacuación y que puede durar de unos minutos post evacuación hasta todo el día, motivo por el cual, dependiendo de la intensidad, puede hacer que el paciente no quiera evacuar por el dolor y esto complicaría aún más los síntomas y la incapacidad que provoca, es un verdadero Dolor en el trasero, como dirían los Americanos del Norte, *A Real Pain in the Ass*.
La etiología de esta afección es una Hipertonicidad de uno de los esfínteres del ano o un espasmo severo del esfínter en cuestión. La causa de esta enfermedad son los malos hábitos de evacuación con estreñimiento, diarreas frecuentes, evacuaciones explosiva, esfuerzo exagerado para evacuar, enfermedades intestinales crónica y en algunos casos en jóvenes post parto natural o con trastornos de la evacuación durante el embarazo. Para hacer el diagnostico, el examen físico es de suma importancia, en la inspección ser puede ver la herida o fisura que por lo general se localiza en el polo anterior y/o en el inferior que al tacto ya sea con isopo con algodón o digital, produce el dolor agudo y severo idéntico al que siente el paciente en el momento de la evacuación. Además, se puede palpar es Espasmo severo o la Hipertonicidad del esfínter y por lo general no se puede completar el examen con el especulo anal por la misma razón.
El tratamiento de esta entidad puede ser conservadora como quirúrgica, dependiendo de la severidad del caso.
Conservadora:
- Corregir la causa que produjo el espasmo como el estreñimiento, constipación, la diarrea, los esfuerzos exagerados para la evacuación, etc. Además, recetar analgésicos, relajantes musculares, suplementos de fibras y suavizantes de las heces para los casos leves y controles subsiguientes para evaluar su evolución. Hay algunas cremas a base de Nitroglicerina para producir relajación del esfínter pero con el efecto secundario de cefaleas frecuente con su uso.
- Otro de los tratamientos existentes es la utilización de producto como el Botox en el esfínter afectado por el propósito de relajar el esfínter, sin embargo este método requiere de varias aplicaciones debido que el relajamiento de esta sustancia durará de 2 a 3 meses solamente.
- El tratamiento quirúrgico consiste en la relajación del esfínter afectado el cual resolvería la causa básica del problema y su duración es prolongada por no decir permanente. Es una operación ambulatoria de unos 15 a 20 minutos y su recuperación es casi inmediata, a los 3 días, el dolor y espasmo desparecen y la fisura cicatrizará en aproximadamente en 1 semana. En esta intervención, NO se sutura la fisura.
En esta enfermedad hay una particularidad en la anatomía del margen anal, el desarrollo de un Apéndice cutáneo el cual es el resultado de la cronicidad de la evolución de la enfermedad que generalmente el paciente esta convencido de que se trataba de una hemorroides externa ya que dolía y sangraba con las evacuaciones sin consultar con el especialista, utilizando cremas hemorroidales. Esto apéndices cutáneos pueden no removerse ya que aumentaría las molestias y el dolor post operatorio, solo se remueven a solicitud el paciente o que interfieran con el aseo personal de la persona o el uso de ropas especiales como el *hilo dental*.
Fistula Anal
La Fistula anal tiene dos etapas en su evolución, la primera es la formación de una infección con Absceso peri anal, que es la fase aguda de la enfermedad y la otra etapa es el desarrollo de la Fistula anal que la comunicación del recto con la piel externa del ano, que no es mas que un tejido de epitelización de la cavidad abscedada, lo que generalmente llamamos la raíz del absceso.
El origen de la etapa aguda o infecciosa con la formación del Absceso es la infección y obstrucción de una de las glándulas de secreción mucosa que anatómicamente tenemos a nivel la línea pectínea del canal anal, debido a trastornos del hábito intestinal como diarrea, estreñimiento, constipación, inflamación de las hemorroides, enfermedades inflamatorias del intestino, etc. como para las otras patologías antes mencionadas.
Los síntomas de la etapa de absceso es el dolor en forma creciente, la presencia de una masa que también va en aumento, fiebre, escalofríos. El examen físico del área peri anal, implicaba la observación de la masa con enrojecimiento de la piel, con color a la palpación de dicha masa. El tratamiento para esta etapa es recetar analgésicos, antibióticos y de no drenar espontáneamente, efectuar un drenaje quirúrgico del absceso, ya que se considera una urgencia relativa debido a su progreso rápido, podría inclusive producir una infección mayor e inclusive septicemia.
Para la etapa de la fístula ya establecida, los síntomas podían variar en dolor perianal, secreciones de material serosanguinolento o purulentos constantes con manchado de la ropa interior y de mal olor que se repetía en forma intermitente.
El tratamiento de la Fístula siempre es de tipo quirúrgico con el propósito de remover o curetear el trayecto fistuloso. Considero que esta es una de las cirugías mas complejas y de mucho cuidado en su ejecución ya que hay muchas variantes en los trayecto y que involucran el sistema de los esfínteres de ano y las diferentes técnicas existentes, deben aplicarse según el caso anatómico y en muchas ocasiones debe realizarse en diferentes etapas para lo casos de fistulas. Es una cirugía ambulatoria cuya evolución puede ser de unas semanas hasta meses. La incapacidad por estas cirugías es muy variante pero por lo general de una semana con molestias que mejoran con analgésicos y visitas subsiguientes a la consulta externa.
